NOM-004 · Filiación, informante y datos de la consulta
Nombre(s) *
Primer apellido *
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Sexo biológico
Género (identidad)
Teléfono
CURP
Estado civil
Ocupación
Escolaridad
Lugar de procedencia
Domicilio
Nombre del familiar / acompañante
Teléfono del acompañante
Parentesco
Datos de la consulta
Informante (quién proporciona la información)
Acciones rápidas
Educación al paciente