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Esteatosis Hepática e Hígado Graso 🫀
MASLD / MASH
Basado en las guías de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG 2024), Asociación Mexicana de Hepatología (AMH), AASLD 2023, ACG 2024, EASL-EASD-EASO 2024, y el Consenso Multinacional de Nomenclatura MASLD 2023.
📊 La enfermedad hepática grasa es la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica en el mundo
1. Definición y Nomenclatura Actual
La enfermedad hepática grasa se caracteriza por la acumulación de grasa (triglicéridos) en más del 5% de los hepatocitos, en ausencia de consumo significativo de alcohol. En 2023, un consenso multinational reemplazó la nomenclatura tradicional (NAFLD/NASH) por términos más precisos centrados en la disfunción metabólica.
Terminología Actual (2023+)
- MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease): Reemplaza a NAFLD. Acumulación de grasa hepática con al menos 1 criterio cardiometabólico.
- MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis): Reemplaza a NASH. Esteatohepatitis con inflamación y daño hepatocelular.
- MetALD: MASLD con consumo de alcohol mayor al recomendado pero no suficiente para ALD.
Terminología Anterior
- NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease): Esteatosis hepática no alcohólica.
- NASH (Non-Alcoholic Steatohepatitis): Esteatohepatitis no alcohólica.
- Estos términos se consideran obsoletos desde el consenso de 2023, aunque persisten en literatura previa.
Espectro de la Enfermedad
2. Epidemiología
30%
Prevalencia global mundial
45%
En pacientes con diabetes T2
40%
En obesidad / síndrome metabólico
5-12%
Progresión a MASH
🌎 Distribución Geográfica
- México: Prevalencia estimada del 17-30% en población general; hasta 70% en pacientes con obesidad y diabetes (AMG, ENSANUT).
- América Latina: Las tasas más altas a nivel mundial, asociadas a la alta prevalencia de obesidad y síndrome metabólico.
- Estados Unidos: ~25-30% de la población adulta (AASLD).
- Europa: 25-30% de prevalencia (EASL); alta en países mediterráneos.
👥 Factores Demográficos y de Riesgo
Mayor riesgo:
- Edad mayor a 50 años
- Sexo masculino (mayor riesgo de MASH)
- Hispanos / latinoamericanos
- Diabetes tipo 2 (riesgo 2-3× mayor)
- Obesidad central (circunferencia abdominal elevada)
- Síndrome metabólico
Progresión a fibrosis:
- Diabetes mellitus (factor predictor principal)
- AST mayor que ALT (cociente invertido = fibrosis)
- Edad mayor a 50 años
- Obesidad con IMC mayor a 30
- Variantes genéticas PNPLA3, TM6SF2
- Hipotiroidismo, SOP, OSAS
⚠️ Dato Clínico Relevante
El hígado graso es ahora la causa líder de trasplante hepático en mujeres y la segunda en hombres en EE.UU., superando a la hepatitis C. Es causa importante de carcinoma hepatocelular (CHC), incluso sin cirrosis.
3. Etiología y Fisiopatología
La patogénesis es multifactorial. El modelo clásico de los "dos golpes" (Day & James) ha evolucionado hacia un modelo de "múltiples golpes paralelos" donde la resistencia a la insulina, la lipotoxicidad, el estrés oxidativo, la inflamación sistémica y la disbiosis intestinal convergen para producir daño hepático progresivo.
🔑 Factores Metabólicos (MASLD)
- Resistencia a la insulina: Factor central. Aumenta la lipólisis adiposa, elevando ácidos grasos libres al hígado.
- Obesidad visceral: Tejido adiposo disfuncional secreta adipocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6).
- Dislipidemia aterogénica: Triglicéridos elevados, HDL bajo, LDL pequeñas y densas.
- Diabetes tipo 2: Multiplica el riesgo de progresión a MASH y fibrosis.
🧬 Factores Genéticos
- PNPLA3 (rs738409): Variante G asociada a mayor grasa hepática, inflamación y fibrosis.
- TM6SF2 (rs58542926): Mayor riesgo de MASH y fibrosis.
- MBOAT7: Asociada a progresión de fibrosis.
- HSD17B13: Variante protectora (reduce riesgo de MASH).
🍔 Factores Dietéticos y Ambientales
- Alto consumo de fructosa (jarabe de maíz, bebidas azucaradas) → lipogénesis hepática de novo.
- Dietas ultraprocesadas y altas en grasas saturadas.
- Sedentarismo.
- Disbiosis del microbioma intestinal (mayor endotoxinas → inflamación hepática).
🔄 Causas Secundarias a Descartar
- Alcohol: Consumo mayor a 20-30 g/día (mujer) o mayor a 30-40 g/día (hombre).
- Medicamentos: Corticoides, amiodarona, tamoxifeno, metotrexato, tetraciclina IV, antirretrovirales.
- Hepatitis viral (especialmente VHC genotipo 3).
- Desnutrición o alimentación parenteral prolongada.
- Enfermedades metabólicas raras: Lipodistrofia, déficit de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, galactosemia.
⚙️ Modelo Fisiopatológico: Golpes Múltiples Paralelos
4. Criterios Diagnósticos
El diagnóstico requiere: (1) evidencia de esteatosis hepática por imagen o histología, (2) exclusión de consumo significativo de alcohol, (3) exclusión de otras causas de enfermedad hepática crónica, y (4) para MASLD, la presencia de al menos un criterio cardiometabólico. Las guías actuales priorizan herramientas no invasivas para estratificación de riesgo.
📋 Criterios Cardiometabólicos para MASLD (al menos 1 requerido)
🧪 Laboratorio y Pruebas Bioquímicas
| Prueba | Hallazgo | Comentario |
|---|---|---|
| AST / ALT | Elevación leve (2-5× normal) | AST mayor que ALT sugiere fibrosis avanzada; ALT normal no excluye MASH |
| GGT | Frecuentemente elevada | Marcador inespecífico |
| Pruebas de función hepática | Plaquetas, albúmina, TP | Alteradas solo en enfermedad avanzada |
| Perfil metabólico | Glucosa, HbA1c, lípidos | Evaluar comorbilidades |
| Serologías virales | VHB, VHC, VHA | Excluir causas virales |
📊 Scores No Invasivos de Fibrosis (Recomendados por AASLD/EASL)
FIB-4 (Fibrosis-4 Index) — Tamizaje inicial
Fórmula: (Edad × AST) / (Plaquetas × √ALT)
Para mayores de 65 años, punto de corte mayor a 2.0 para bajo riesgo.
NFS (NAFLD Fibrosis Score)
Incluye edad, IMC, glucosa, plaquetas, albúmina, AST/ALT.
Elastografía (FibroScan®)
Medición de rigidez hepática en kPa. Recomendada en pacientes de riesgo intermedio/alto.
Biopsia Hepática
Estándar de oro. Reservada cuando hay incertidumbre diagnóstica, sospecha de etiologías mixtas, o FIB-4/elastografía indeterminados con alto riesgo.
Clasificación NAS (NAFLD Activity Score) y estadificación SAF (Steatosis-Activity-Fibrosis).
🔄 Algoritmo Diagnóstico Recomendado
5. Tratamiento Farmacológico
Hasta 2024, ningún medicamento estaba aprobado específicamente para MASLD. Sin embargo, en marzo de 2024 la FDA aprobó el resmetirom como primer tratamiento específico para MASH con fibrosis F2-F3. Las guías recomiendan manejo de las comorbilidades metabólicas como pilar central, con farmacoterapia dirigida en casos seleccionados.
| Fármaco | Mecanismo | Indicación | Dosis |
|---|---|---|---|
| Resmetirom 🆕 | Agonista THR-β (receptor de hormona tiroidea beta) | MASH con fibrosis F2-F3 (aprobado FDA 2024) | 80 mg VO c/24h |
| Pioglitazona | Agonista PPAR-γ (sensibilizador de insulina) | MASH en DM2 o prediabetes. Mejora esteatosis e inflamación. | 15-45 mg VO c/24h |
| Vitamina E | Antioxidante (tocoferol) | MASH sin DM2. Mejora histología. No usar en cirrosis. | 800 UI VO c/24h |
| Semaglutida | Agonista GLP-1 | MASH con DM2 u obesidad. Mejora esteatosis (efecto en fibrosis en estudio). | 0.25→1 mg SC semanal |
| Tirzepatida | Agonista dual GIP/GLP-1 | MASH con DM2/obesidad. En investigación para MASH-F2-F3. | 2.5→15 mg SC semanal |
| Lanifibranor (en investigación) | Agonista pan-PPAR | MASH-F2-F3 (Fase III) | 800 mg VO c/24h |
| Obeticichólico (en investigación) | Agonista FXR | MASH-F2-F3. Mejora fibrosis en Fase III (REGENERATE). | 25 mg VO c/24h |
| Estatinas | Inhibidores HMG-CoA reductasa | Dislipidemia asociada (seguras en hígado graso). Prevención cardiovascular. | Atorvastatina 20-40 mg |
🚫 Medicamentos NO Recomendados
- • Ursodesoxicólico colato (UDCA): No mejora histología en MASH (no recomendado por AASLD/EASL).
- • Metformina: No demostró mejoría histológica significativa en MASH (sí útil para DM2).
- • Pentoxifilina: Evidencia insuficiente.
- • Suplementos herbales / "protectores hepáticos": Sin evidencia. Potencial hepatotoxicidad.
💊 Manejo de Comorbilidades (Pilar Fundamental)
- • Diabetes tipo 2: Priorizar metformina + pioglitazona o agonistas GLP-1 (semaglutida, tirzepatida).
- • Dislipidemia: Estatinas seguras y recomendadas (vigilar transaminasas al inicio y a las 12 semanas).
- • Hipertensión: IECA/ARA-II preferidos por efecto metabólico favorable.
- • Obesidad: GLP-1 / cirugía bariátrica en IMC mayor a 35 con comorbilidades (mejora MASH en más del 80% de casos).
6. Manejo No Farmacológico
La modificación del estilo de vida es el tratamiento de primera línea y la intervención más efectiva para MASLD. Una pérdida de peso del 7-10% se asocia con resolución de MASH en la mayoría de los pacientes y regresión de fibrosis.
⚖️ Reducción de Peso (Objetivo Principal)
| 3-5% | Mejora esteatosis |
| 7-10% | Resolución de MASH |
| Más de 10% | Regresión de fibrosis |
Pérdida gradual de 0.5-1 kg/semana. Evitar pérdida rápida (más de 1.5 kg/semana) que puede empeorar la esteatosis.
🏃 Actividad Física
- Aeróbica: 150-300 min/semana intensidad moderada (caminar, natación, ciclismo).
- Resistencia: 2-3 sesiones/semana (pesas, bandas).
- Objetivo: Reducir sedentarismo. Incluso ejercicio sin pérdida de peso mejora enzimas hepáticas y grasa visceral.
🍎 Recomendaciones Dietéticas (Dieta Mediterránea)
✅ Recomendado
- • Aceite de oliva virgen extra como grasa principal
- • Pescados grasos (salmón, sardina) 2×/semana (omega-3)
- • Frutas y verduras variadas (5+ porciones/día)
- • Cereales integrales, legumbres, frutos secos
- • Café (2-3 tazas/día, protector hepático)
- • Carnes magras con moderación
❌ Evitar / Limitar
- • Bebidas azucaradas y fructosa añadida (principal lipogénico)
- • Alimentos ultraprocesados
- • Grasas saturadas (embutidos, fritos, mantequilla)
- • Alcohol (idealmente abstinencia total)
- • Harinas refinadas y azúcares simples
- • Comida rápida / ultraprocesada
🍺 Alcohol
Se recomienda abstinencia o consumo mínimo (menos de 10 g/día en mujeres, menos de 20 g/día en hombres). No existe un nivel seguro en pacientes con MASH o fibrosis.
7. Complicaciones
🫀 Hepáticas
- • Fibrosis progresiva → cirrosis (10-20% en 20-30 años)
- • Cirrosis descompensada: ascitis, encefalopatía, ictericia, sangrado variceal
- • Carcinoma hepatocelular (CHC): puede ocurrir incluso sin cirrosis
- • Insuficiencia hepática aguda sobre crónica
❤️ Cardiovasculares (Principal causa de mortalidad)
- • Enfermedad cardiovascular: primera causa de muerte en MASLD
- • Infarto agudo de miocardio y ACV
- • Aterosclerosis acelerada
- • Mayor riesgo de DM2 (2× mayor incidencia)
⚠️ Signos de Alarma — Referir Urgente
Ictericia, ascitis, edema en miembros inferiores, confusión/somnolencia, hematemesis o melena, equimosis espontáneas, pérdida de peso no intencionada.
8. Cuidados de Enfermería
📋 Valoración Inicial
- • Antropometría: peso, IMC, circunferencia abdominal
- • Signos vitales (incluyendo TA por RCV)
- • Evaluación de signos de hepatopatía: ictericia, arañas vasculares, eritema palmar, ascitis, asterixis
- • Valoración nutricional (MNA, MUST)
- • Evaluar adherencia a dieta y actividad física
- • Detección de consumo de alcohol y medicamentos hepatotóxicos
💉 Administración de Medicamentos
- • Resmetirom: VO, con o sin alimentos. Vigilar dislipidemia (elevación de LDL inicial) y función hepática.
- • Pioglitazona: Vigilar edema, aumento de peso, síntomas de IC. Contraindicada en IC Clase III-IV.
- • Vitamina E: Monitorizar coagulación si anticoagulados. Dosis mayores a 400 UI/día asociadas a mayor mortalidad (no exceder 800 UI).
- • GLP-1: Educación sobre náusea, vómito, pancreatitis. Técnica correcta de aplicación SC.
- • Estatinas: Verificar transaminasas basal y a las 12 semanas. Suspender si AST/ALT superan 3× el normal.
🎓 Educación al Paciente y Familia
- • Explicar la enfermedad en términos sencillos: "acumulación de grasa en el hígado"
- • Reforzar que es reversible en etapas tempranas con cambios de estilo de vida
- • Enseñar plan alimenticio: Dieta Mediterránea, porciones, lectura de etiquetas
- • Plan de actividad física personalizado y progresivo
- • Importancia del control de peso y metas realistas (0.5-1 kg/semana)
- • Evitar alcohol, automedicación y suplementos sin receta
- • Reconocer signos de alarma y cuándo buscar atención médica
🔄 Seguimiento y Monitoreo
- • Cada 3-6 meses: Peso, IMC, TA, glucosa, HbA1c, perfil lipídico, AST/ALT
- • Anual: FIB-4, elastografía si FIB-4 ≥1.3
- • Cada 6 meses (si cirrosis): Ecografía hepática + AFP para vigilancia de CHC
- • Endoscopia superior: Si cirrosis para screening de várices esofágicas
- • Registrar adherencia y efectos adversos en cada visita
- • Coordinar con nutrición, psicología y trabajo social según necesidad
🎯 Metas del Cuidado Enfermero
Pérdida de peso
7-10% del peso corporal
Actividad física
Al menos 150 min/semana
Normalización
AST/ALT y glicemia
Referencias y Guías Clínicas
Rinella ME, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023. • AASLD Practice Guidance on MASLD 2023. • EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on MASLD 2024. • ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of NAFLD 2024. • Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG). Consenso Mexicano de Hígado Graso. • Asociación Mexicana de Hepatología (AMH). Guías de Práctica Clínica. • CENETEC. Guía de Práctica Clínica sobre Hígado Graso No Alcohólico. • FDA Approval of Resmetirom (Rezdiffra) for MASH, March 2024.
Documento educativo para personal de enfermería. No sustituye el criterio médico. Verificar dosis y contraindicaciones en fuentes oficiales antes de la administración.
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Dr. Eliseo Ruiz Calleja
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