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Educación Continua · Enfermería

🩹 Úlceras por Presión

Prevención · Estadificación · Tratamiento · Apósitos · Registro · Educación al paciente

NPIAP 2019EPUAPCENETECWOCN 2022NICE NG179AHRQ 2021ESPEN 2020NOM-004SEHER 2021

Definición — NPIAP/EPUAP/PPPIA 2019

Una lesión por presión (LP) es una lesión localizada en la piel y/o los tejidos subyacentes, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión prolongada o de una combinación de presión y cizallamiento. También pueden aparecer lesiones relacionadas con dispositivos médicos u otros objetos.

📐 Esquema de Profundidad por Estadio — NPIAP 2016

Piel (Epidermis)DermisTejido subcutáneo (grasa)MúsculoHueso (prominencia ósea)EIEIIEIIIEIV
I

Eritema no blanqueable

II

Pérdida parcial piel

III

Pérdida total piel

IV

Hasta hueso/tendón

?

No estadificable (escara)

P

Profunda (LPPPT)

Estadificación NPIAP 2016 — Guía de Referencia

Estadio I— Eritema no blanqueable en piel intacta

Piel intacta con zona localizada de eritema que NO blanquea al presionar con el dedo. Puede ser más difícil de detectar en pieles oscuras (buscar cambios en temperatura, dureza o sensación). Sin pérdida de piel.

Cuidado Enf.

Registro fotográfico, aumento de frecuencia de cambios posturales, protección de la zona.

Estadio II— Pérdida parcial del espesor de la piel

Pérdida parcial del espesor dérmico con exposición de la dermis. La herida es superficial con lecho de herida rosado o rojo húmedo, viable, sin esfacelos ni tejido necrótico. También incluye flictenas intactas o rotas.

Cuidado Enf.

Mantener ambiente húmedo, apósito hidrocoloide o de espuma. NO frotar. No limpiar con antisépticos directamente.

Estadio III— Pérdida total del espesor de la piel

Pérdida total del espesor de la piel con exposición de tejido adiposo. Puede haber esfacelos, tejido de granulación, epibolia y/o tunelizaciones. No hay exposición de fascia, músculo, tendón, ligamento, cartílago u hueso.

Cuidado Enf.

Limpieza con solución salina a presión, desbridamiento si aplica, apósito acorde al exudado, interconsulta a heridas.

Estadio IV— Pérdida total del espesor del tejido

Pérdida total del espesor del tejido con exposición o palpación directa de fascia, músculo, tendón, ligamento, cartílago o hueso. Puede haber esfacelos y/o escaras. Frecuente profundidad, tunelizaciones y tractos sinuosos.

Cuidado Enf.

Valoración interdisciplinar urgente, desbridamiento quirúrgico posible, nutrición intensiva, vigilar signos de osteomielitis.

No estadificable— Profundidad desconocida — cubierta por escara/esfacelo

Pérdida total del espesor de la piel y tejido, cuya profundidad no puede determinarse por estar cubierta por esfacelo (amarillo, tostado, gris, verde) y/o escara (marrón, negra). Hasta que se retire el tejido no viable no se puede estadificar.

Cuidado Enf.

Mantener escara seca y estable en talones (sin signos de infección). Derivar para desbridamiento cuando sea factible.

Lesión por presión profunda (LPPPT)— Lesión por presión de tejidos profundos

Zona localizada de piel intacta o no intacta con coloración púrpura o marrón persistente, o ampolla llena de sangre, debido a daño en tejidos blandos subyacentes por presión/cizallamiento. Puede evolucionar rápidamente a exponer cualquier estadio.

Cuidado Enf.

Registro inmediato, cambios posturales inmediatos, eliminar presión, no masajear sobre la lesión, monitoreo estrecho.

Referencias normativas

  • 🌍 NPIAP/EPUAP/PPPIA — Prevention and Treatment of Pressure Injuries Clinical Practice Guideline, 2019
  • 🇲🇽 GPC CENETEC — Prevención y Tratamiento de Úlceras por Presión, 2019
  • 🇲🇽 NOM-004-SSA3-2012 (Expediente clínico) · NOM-017-SSA3-2012
  • 🇺🇸 WOCN Society — Guideline for Prevention and Management of Pressure Injuries, 2016
  • 🇬🇧 NICE NG179 — Pressure ulcers: prevention and management, 2014/2023