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Desequilibrio Hidroelectrolítico 🧪
Sodio · Potasio · Cloro · Calcio · Magnesio
Basado en KDIGO 2024, ACC/AHA 2024, ESC 2024, ADA 2025, NICE NG106, ISMP 2024 y las normas mexicanas NOM-004-SSA3 y NOM-022-SSA3.
1. El balance hidroelectrolítico
Los electrolitos son iones cargados que mantienen la osmolaridad del plasma, el potencial de membrana, la contracción muscular y el ritmo del corazón. Se pierden y se ganan todos los días: por eso el desequilibrio casi nunca es un accidente, es el resultado de pérdidas que no se registraron (vómito, diarrea, sonda nasogástrica, sudoración, diuresis) o de un aporte que no se ajustó a la función renal del paciente.
📤 Cómo se pierden
- • Vómito y aspiración gástrica: se pierde sodio, cloro, potasio y agua
- • Diarrea y fístulas: se pierde potasio, bicarbonato y magnesio
- • Diuréticos: se pierde potasio, magnesio y sodio
- • Sudoración y fiebre: se pierde agua y sodio
- • Diuresis osmótica (glucemia alta): se pierde agua y electrolitos
📥 Cómo se acumulan
- • Función renal reducida: no se excretan potasio, sodio ni magnesio
- • Fármacos que retienen potasio: IECA, ARA II, espironolactona, AINE
- • Aporte intravenoso con sodio o potasio sin ajustar a la función renal
- • Reposición insuficiente de agua en el paciente que no puede beber
- • Antiácidos y laxantes con magnesio en el paciente renal
| Electrolito | Valor normal | Función principal | Regla de oro |
|---|---|---|---|
| Na⁺ Sodio | 135 – 145 mEq/L | Es el principal osmol del líquido extracelular | El sodio manda al agua: donde va el sodio, va el agua. |
| K⁺ Potasio | 3.5 – 5.0 mEq/L | Es el principal catión del interior de la célula. Mantiene el potencial de membrana, y de él dependen la contracción muscular, la transmisión nerviosa y, sobre todo, el ritmo del corazón. | El potasio no mata por debilidad: mata por el corazón. |
| Cl⁻ Cloro | 98 – 107 mEq/L | Es el anión que acompaña al sodio y mantiene la electroneutralidad. Sus cambios casi siempre reflejan el estado del sodio y del equilibrio ácido-base, más que una alteración aislada. | El cloro sigue al sodio y acompaña al bicarbonato: se interpreta con ellos. |
| Ca²⁺ Calcio | 8.5 – 10.5 mg/dL (total) · iónico 4.5 – 5.5 mg/dL | Participa en la contracción muscular, la coagulación, la transmisión nerviosa y la formación del hueso. La fracción activa es el calcio iónico, por lo que el calcio total debe interpretarse junto con la albúmina | El calcio se interpreta con la albúmina: con hipoalbuminemia, el calcio total engaña. |
| Mg²⁺ Magnesio | 1.7 – 2.2 mg/dL | Es cofactor de más de 300 enzimas | Sin magnesio no se corrige el potasio ni el calcio: es el electrolito olvidado. |
2. Fichas por electrolito
Selecciona un electrolito para ver su ficha completa: función, alteraciones por defecto y por exceso, signos, umbrales de alarma y acciones de enfermería.
Es el principal osmol del líquido extracelular: rige la osmolaridad del plasma y, con ella, la distribución del agua entre el interior y el exterior de la célula y el volumen que circula.
🔑 El sodio manda al agua: donde va el sodio, va el agua.
Hiponatremia
Menos de 135 mEq/L
Causas
- • Pérdidas digestivas: vómito, diarrea, sonda nasogástrica, fístulas.
- • Diuréticos, sobre todo tiazidas en el adulto mayor.
- • SIHAD: secreción inadecuada de hormona antidiurética por dolor, fármacos, tumores o neumonía.
- • Insuficiencia suprarrenal y mixedema.
- • Dilucional: insuficiencia cardíaca, cirrosis, enfermedad renal avanzada y exceso de agua de reposición.
- • Polidipsia psicógena y soluciones hipotónicas (glucosa al 5% en gran volumen).
Signos y síntomas
- • Náusea, vómito y anorexia.
- • Cefalea, letargo, somnolencia y confusión.
- • Calambres, debilidad e hiporreflexia.
- • Convulsiones y coma en los casos graves.
- • Puede no dar síntomas hasta valores bajos, sobre todo si el descenso es lento.
Alarma: Sodio menor de 120 mEq/L, o cualquier descenso mayor de 10 mEq/L en 24 horas: riesgo de convulsión y edema cerebral. La corrección no debe superar 8 a 10 mEq/L en 24 horas para evitar la mielinólisis pontina, que es irreversible.
Hipernatremia
Más de 145 mEq/L
Causas
- • Pérdida de agua: fiebre, sudoración, diuresis osmótica (glucemia alta, manitol) y diabetes insípida.
- • Falta de acceso al agua: deterioro neurológico, disfagia, paciente encamado o postoperado.
- • Aporte excesivo de sodio: solución salina hipertónica, bicarbonato, dieta o sondas con alto contenido de sodio.
- • Hiperventilación y quemaduras, que aumentan las pérdidas insensibles.
Signos y síntomas
- • Sed intensa (puede faltar si hay alteración del estado de conciencia).
- • Mucosas y piel secas, ojos hundidos, taquicardia.
- • Irritabilidad, agitación y debilidad muscular.
- • Convulsiones, disminución del estado de alerta y coma.
Alarma: Sodio mayor de 155 mEq/L o aparición de síntomas neurológicos. El déficit de agua se corrige de forma lenta, máximo 10 mEq/L en 24 horas: una corrección rápida produce edema cerebral.
Acciones de enfermería
- ✓Valorar el estado neurológico en cada turno: es el mejor indicador clínico del sodio.
- ✓Registrar peso, balance hídrico, diuresis y el agua que entra por todas las vías, incluidos medicamentos y sonda.
- ✓En la hiponatremia dilucional, respetar la restricción hídrica y enseñar a la familia a distribuir la cuota del día.
- ✓En la hipernatremia, facilitar el acceso al agua si el paciente puede deglutir y vigilar mucosas y piel.
- ✓No aumentar ni acelerar el aporte por cuenta propia: la velocidad de corrección es una indicación médica.
- ✓Reportar de inmediato sodio menor de 120 o mayor de 155 mEq/L.
3. El ECG de los electrolitos
El monitor es el segundo laboratorio: el corazón avisa antes que el resultado. Aquí están los trazos de ritmo normal y de cada alteración, con lo que se ve, por qué importa y qué hacer. El trazo se mueve como en la cabecera del paciente para reconocerlo en vivo.
Onda P → QRS → T en orden
Lo que se ve en el trazo
- •Onda P presente y positiva antes de cada QRS (derivación II).
- •Intervalo PR de 0.12 a 0.20 s (3 a 5 cuadros pequeños).
- •QRS angosto, menor de 0.12 s (menos de 3 cuadros pequeños).
- •T simétrica y concordante con el QRS; QT menor de la mitad del R-R.
- •Frecuencia regular entre 60 y 100 lpm.
Por qué importa
Es la referencia. Sin un trazo basal no se puede juzgar una alteración: el mismo cambio puede ser nuevo o antiguo, y esa diferencia decide si se avisa o se vigila.
✔ Conducta de enfermería
- ✓Dejar un trazo de base al ingreso y antes de iniciar una reposición de potasio o calcio.
- ✓Comparar el trazo de cada turno con el basal, no con la memoria.
- ✓Registrar la derivación y la fecha del trazo: un ECG sin fecha no sirve para comparar.
Cómo leer un trazo en menos de un minuto
- 1°Frecuencia: 300 ÷ número de cuadros grandes entre una R y la siguiente. Regular y entre 60 y 100 lpm es lo esperado.
- 2°Ritmo: ¿la distancia entre R y R es siempre la misma? Si cambia de un latido a otro, es irregular y hay que buscar la causa.
- 3°Onda P: debe estar antes de cada QRS. Si desaparece, pensar primero en hiperkalemia.
- 4°Intervalo PR: 3 a 5 cuadros pequeños (0.12 a 0.20 s). Más largo, sospechar magnesio o potasio alto.
- 5°QRS: menos de 3 cuadros pequeños (menos de 0.12 s). Si se ensancha, es alarma: potasio alto.
- 6°QT: menos de la mitad del intervalo R-R. Largo, pensar en calcio o magnesio bajo; corto, en calcio alto.
- 7°Morfología de la T: picuda y simétrica, potasio alto; aplanada con onda U, potasio bajo; normal con ST largo, calcio bajo.
El sodio y el cloro no producen un patrón electrocardiográfico propio: se manifiestan por síntomas neurológicos (cefalea, confusión, convulsión) y por el estado ácido-base, y solo en las alteraciones graves aparecen bradicardia o hipotensión. Por eso, en el sodio se vigila el estado de conciencia y el balance, mientras que en el potasio, el calcio y el magnesio se vigila el monitor.
Atlas comparativo de los trazos
Los siete trazos juntos, para comparar de un vistazo el normal con cada alteración.
Ritmo sinusal normal
P antes de cada QRS, PR y QRS normales, T concordante.
Hipokalemia (K menor de 3.5)
T aplanada, onda U prominente, ST descendido y QT alargado.
Hiperkalemia (K mayor de 5.5)
T picuda y simétrica, P que se aplana, PR largo y QRS que se ensancha.
Hipocalcemia (Ca menor de 8.5)
QT largo por ST prolongado, con onda T de morfología normal.
Hipercalcemia (Ca mayor de 10.5)
QT corto, T ancha, PR alargado y tendencia a la bradicardia.
Hipomagnesemia (Mg menor de 1.7)
QT largo con T aplanada, onda U y PR alargado.
Hipermagnesemia (Mg mayor de 2.5)
Bradicardia con PR alargado y QRS ancho; los reflejos fallan antes.
Capítulo aparte
Diluciones y dosis por kilo 💉
Las seis fórmulas del cálculo en bomba, la tabla de fármacos por kilo, las calculadoras y los ejemplos resueltos están ahora en su propio capítulo.
4. Pérdidas insensibles de agua
Son las pérdidas que no se ven ni en la bolsa ni en la sonda: agua que se pierde por la piel y por la respiración. Se estiman con el peso y se registran en el egreso del balance. En el niño se usa 1 ml por kilo por hora.
Fórmula base
peso × 0.5 ml × horas = pérdidas insensibles basales (adulto)
- Fiebre:
- Taquipnea o ventilación mecánica:
- Diaforesis o ambiente caluroso:
Calculadora 3 · Pérdidas insensibles del turno
Pérdidas insensibles a registrar
280 ml
70 kg × 0.5 ml × 8 h = 280 ml basales · ajuste +0%
Basales
280 ml
Por fiebre
+0 %
Otros factores
+0 %
Total del turno
280 ml
Por hora
35 ml/h
En 24 horas
840 ml
Las pérdidas insensibles no se pueden medir: se estiman. Son el agua que se pierde por piel y respiración, así que se suman al egreso del balance. Sin estimarlas, el balance queda falsamente positivo y el paciente se queda corto de volumen.
5. Valores críticos: cuándo avisar de inmediato
Un valor crítico no se espera al siguiente turno ni se anota para después: se comunica al médico en el momento y se registra la hora, con quién se habló y la conducta final.
Avisar de inmediato. Corrección lenta: máximo 8 a 10 mEq/L en 24 horas.
Urgencia: monitorizar, suspender los aportes de potasio y avisar de inmediato.
Reportar el mismo día junto con el sodio, el bicarbonato y el estado ácido-base.
Urgencia: vigilar vía aérea, convulsión, QT y estado de conciencia.
Urgencia: vigilar reflejo patelar, frecuencia respiratoria y ECG; preparar gluconato de calcio.
6. Reglas de oro de la reposición
Nunca en bolo: el potasio intravenoso se administra siempre diluido y en bomba. En bolo produce paro cardíaco.
Confirmar antes de actuar: repetir la muestra si hay hemólisis, garrote prolongado o una vía con infusión de potasio en el mismo brazo.
El magnesio primero: si el magnesio está bajo, el potasio y el calcio no se corrigen por más que se repongan.
Corregir lento: sodio máximo 8 a 10 mEq/L en 24 horas; calcio lento y con vigilancia cardíaca; potasio habitualmente no más de 10 mEq por hora por vía periférica.
Vigilar el sitio de infusión: el potasio y el calcio duelen, producen flebitis y la extravasación de calcio produce necrosis.
Monitorizar durante la corrección: el ECG manda en el potasio; los reflejos y la respiración, en el magnesio.
Registrar y comunicar: valores, hora del reporte, persona con quien se habló y conducta final. Los valores críticos se avisan, no se esperan.
7. Errores frecuentes
- ✘Administrar potasio rápido «porque está muy bajo»: el riesgo de paro cardíaco es mayor que el de la hipokalemia.
- ✘Corregir el potasio sin mirar el magnesio y repetir dosis sin que suba.
- ✘Tratar una hiperkalemia sin revisar los fármacos que retienen potasio: IECA, ARA II, espironolactona y AINE.
- ✘Interpretar el calcio total sin la albúmina y diagnosticar una hipocalcemia que no existe.
- ✘Dar sulfato de magnesio sin valorar el reflejo patelar y la frecuencia respiratoria.
- ✘No registrar las pérdidas por sonda nasogástrica, vómito o diarrea, que son las que producen el desequilibrio.
- ✘Esperar el siguiente turno para reportar un valor crítico.
- ✘Puncionar un brazo con infusión de potasio y reportar una hiperkalemia falsa.
- ✘Normalizar los síntomas inespecíficos (debilidad, confusión, calambres) sin revisar los electrolitos.
8. Evaluación del capítulo
Veintiún preguntas sobre el balance, las fichas por electrolito, la lectura del ECG y el cálculo de diluciones y pérdidas insensibles. La insignia del capítulo se entrega con 85% de aciertos y cada respuesta se explica, acierte o no.
Puedes evaluarte ahora mismo. Para que la calificación cuente en tu evolución e insignias, entra al portal de enfermería con tu sesión.
¿Cuál es la función principal del sodio en el organismo?
Referencias y guías clínicas
KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline. • ACC/AHA/HFSA 2024 Heart Failure Guideline. • ESC 2021/2024 Guidelines on Heart Failure. • ADA Standards of Care 2025. • NICE NG106. • ISMP List of High-Alert Medications 2024. • Surviving Sepsis Campaign 2024. • ANA Code of Ethics for Nurses 2021. • NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico. • NOM-022-SSA3-2012 para la administración de terapia de infusión.
Documento educativo para personal de enfermería. No sustituye el criterio médico. Verificar dosis, diluciones y contraindicaciones en fuentes oficiales antes de la administración.
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Dr. Eliseo Ruiz Calleja
Material educativo para el paciente · Clinik Home Care
© Dr. Eliseo Ruiz Calleja