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Ritmos del Corazón 🫀
Del nodo sinusal a la desfibrilación
Basado en AHA/ACC/HRS 2023, ACLS AHA 2020, ESC 2022 (arritmias ventriculares), ESC 2024 (fibrilación auricular) y las normas mexicanas NOM-004-SSA3 y NOM-022-SSA3.
1. Cómo se origina el latido
El corazón no necesita al cerebro para latir: lleva su propio cableado. El impulso nace en el nodo sinusal, se reparte por las aurículas, se detiene un instante en el nodo auriculoventricular y baja por el haz de His hasta la red de Purkinje, que despolariza los ventrículos casi al mismo tiempo. Entender ese recorrido es lo que permite leer un ECG: cada onda es un tramo del cable.
Toca cada estructura del diagrama para ver su función.
Marcapasos principal
Nodo sinusal (SA)
Es el marcapasos fisiológico. Está en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha y descarga de forma espontánea entre 60 y 100 veces por minuto. Su descarga se ve en el ECG como la onda P.
- •Es el que manda mientras funcione: si descarga más rápido de lo normal, se acelera todo el corazón (taquicardia sinusal).
- •Lo que lo frena: el vago. Lo que lo acelera: el simpático, la fiebre, el dolor, la hipovolemia y la hipoxia.
- •Onda P visible y positiva en derivación II antes de cada QRS: eso significa que el latido viene de aquí.
Si falla: Si deja de funcionar, no hay paro inmediato: otro marcapasos más lento toma el relevo. La frecuencia baja y el paciente puede marearse.
Anatomía del sistema de conducción: nodo sinusal, nodo auriculoventricular, haz de His, ramas y red de Purkinje.
Jerarquía de marcapasos
| Nodo sinusal | 60–100 lpm | El que manda. Cuando funciona, el ritmo es sinusal. |
| Nodo AV (unión) | 40–60 lpm | Escape si el sinusal falla o se bloquea. |
| His y Purkinje | 20–40 lpm | Último recurso. Basta para sostener la vida por poco tiempo. |
2. El ritmo sinusal normal y cómo se lee un trazo
Este es el trazo de referencia. El monitor está animado: se puede congelar para medir y acelerar para ver el patrón completo.
Lectura rápida, en orden
- 1Frecuencia: 300 ÷ número de cuadros grandes entre una R y la siguiente. Menos de 60 es bradicardia; más de 100, taquicardia.
- 2Ritmo: ¿la distancia entre R y R es siempre la misma? Regular o irregular es la primera gran división entre las taquiarritmias.
- 3QRS: angosto (menos de 0.12 s, menos de 3 cuadros pequeños) nace arriba del nodo AV; ancho (0.12 s o más) nace en el ventrículo o baja por una vía anómala.
- 4Onda P: presente antes de cada QRS indica origen sinusal. Ausente con línea de base finamente ondulada: fibrilación auricular.
- 5En el paciente con taquicardia, primero se pregunta si está estable; la clasificación del trazo viene después.
Lo que debe cumplir un ritmo sinusal
- ✓Onda P positiva antes de cada QRS, en derivación II.
- ✓Intervalo PR de 0.12 a 0.20 s (3 a 5 cuadros pequeños).
- ✓QRS angosto, menor de 0.12 s (menos de 3 cuadros pequeños).
- ✓Frecuencia regular entre 60 y 100 lpm.
- ✓T concordante con el QRS y QT menor de la mitad del R-R.
3. Taquiarritmias: cómo se distinguen
Todas se separan con dos preguntas: ¿el QRS es ancho o angosto? y ¿el ritmo es regular o irregular? De esa combinación salen cuatro familias. Cada tarjeta trae su trazo animado, los datos que la distinguen y lo que corresponde hacer desde enfermería.
Taquicardia supraventricular (TSV)
QRS angostoTaquicardia regular, angosta y de inicio brusco, sin onda P visible.
Cómo se distingue
- •Frecuencia regular y fija entre 150 y 250 lpm.
- •QRS angosto: el impulso nace por encima del nodo AV.
- •Onda P no visible, oculta dentro del QRS, o negativa justo después de él.
- •Inicio y fin bruscos: el paciente puede decir la hora exacta en que empezó.
Flutter auricular
QRS angostoOndas en dientes de sierra a 300 por minuto con frecuencia ventricular habitualmente regular.
Cómo se distingue
- •Ondas F continuas en dientes de sierra, sin línea de base entre ellas, a unas 300 por minuto.
- •Conducción 2:1: por cada dos ondas F pasa un QRS, y la frecuencia ventricular queda alrededor de 150 lpm.
- •Suele ser regular. Si la conducción es variable, se vuelve irregular.
- •Es la taquiarritmia que más se confunde con la TSV: las ondas F en derivaciones inferiores son la clave.
Fibrilación auricular
QRS angostoRitmo irregularmente irregular, sin onda P, con línea de base ondulante.
Cómo se distingue
- •Irregularmente irregular: la distancia entre R y R cambia latido a latido, sin ningún patrón.
- •No hay onda P: la línea de base ondula finamente (ondas f).
- •QRS angosto, salvo que haya bloqueo de rama previo.
- •El pulso se siente irregular y puede haber déficit: no todos los latidos del monitor llegan a la muñeca.
Taquicardia ventricular monomórfica
QRS anchoComplejos anchos, iguales entre sí, a frecuencia regular de más de 100 lpm.
Cómo se distingue
- •QRS ancho (0.12 s o más) y con la misma morfología latido a latido: por eso se llama monomórfica.
- •Frecuencia regular entre 100 y 250 lpm.
- •Puede haber disociación: ondas P que no guardan relación con los QRS.
- •Toda taquicardia de QRS ancho se trata como ventricular hasta demostrar lo contrario.
Torsades de pointes (TV polimórfica)
QRS anchoComplejos anchos que cambian de forma y de eje, girando alrededor de la línea de base.
Cómo se distingue
- •Los complejos cambian de amplitud y de dirección: giran alrededor de la línea de base, como si se torcieran.
- •QRS ancho e irregular, con QT largo en el trazo previo del paciente.
- •Aparece en el paciente con potasio o magnesio bajo, o con fármacos que alargan el QT.
- •Puede revertir sola y repetirse, o degenerar en fibrilación ventricular.
Fibrilación auricular preexcitada (WPW)
QRS anchoFibrilación auricular que conduce por una vía anómala: rápida, ancha e irregular.
Cómo se distingue
- •Irregular, ancha y muy rápida: la combinación que obliga a pensar en vía anómala.
- •En la preexcitación existe un camino extra entre aurícula y ventrículo que no filtra el paso del impulso.
- •El riesgo es que degenera en fibrilación ventricular: es una urgencia, no un hallazgo.
- •Los fármacos que frenan el nodo AV están contraindicados: pueden acelerar la conducción por la vía anómala.
Fibrilación ventricular
sin complejosActividad eléctrica caótica, sin complejos identificables: es un paro cardíaco.
Cómo se distingue
- •No hay QRS, ni P, ni T: solo ondas irregulares de amplitud y frecuencia cambiantes.
- •El paciente no tiene pulso ni respiración: el monitor y el paciente deben decir lo mismo.
- •Es la causa más frecuente de muerte súbita y la que mejor responde al choque eléctrico temprano.
- •Si hay dudas, se revisa pulso y se inicia reanimación: el trazo no se discute mientras el paciente está sin pulso.
4. ¿El paciente está estable o inestable?
Esta es la decisión más importante del capítulo y se toma antes de clasificar el trazo. Marca los signos que encuentres en el paciente y el panel te dice qué corresponde.
Marca lo que encuentras en el paciente con taquicardia
Paciente ESTABLE
No hay datos de hipoperfusión. La frecuencia alta por sí sola no justifica un choque: primero se trata la causa (dolor, fiebre, hipovolemia, hipoxia) y se usan maniobras o fármacos según el ritmo. El desfibrilador se deja listo y el paciente se vigila de cerca.
Lo que NO es inestabilidad
Palpitaciones sin hipoperfusión, ansiedad o una frecuencia alta aislada no hacen inestable a un paciente. La inestabilidad se define por hipoperfusión de órganos, no por el número de la frecuencia. Si el paciente está consciente, orientado, con presión arterial conservada y sin dolor ni disnea, la taquicardia se maneja primero con fármacos o maniobras, no con el desfibrilador.
5. Cardioversión sincronizada o desfibrilación
La regla es corta: si el paciente tiene pulso y está inestable, el choque se sincroniza con la onda R. Si el paciente no tiene pulso (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso), el choque no se sincroniza: se desfibrila y se reanuda la reanimación de inmediato.
Cardioversión sincronizada
- •Se usa en taquicardia con pulso e inestabilidad: el choque se sincroniza con la onda R para no caer en el período vulnerable.
- •Fibrilación auricular: 120 a 200 J bifásico.
- •Flutter auricular y taquicardia supraventricular: 50 a 100 J.
- •Taquicardia ventricular monomórfica con pulso: 100 J.
- •Si el paciente está consciente se seda antes, con el equipo de vía aérea listo.
Desfibrilación no sincronizada
- •Se usa en fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso: el choque no se sincroniza.
- •Energía: 120 a 200 J bifásico, o 360 J en monofásico; si hay duda, la máxima del equipo.
- •Reanudar compresiones en cuanto se descarga, sin detenerse a revisar el ritmo.
- •Ciclos de reanimación de 2 minutos entre choques, con adrenalina y antiarrítmico según protocolo.
El caso especial: La taquicardia ventricular polimórfica inestable se desfibrila, no se sincroniza: el polimorfismo impide que el equipo reconozca una onda R fiable. En la torsades de pointes con pulso, primero sulfato de magnesio y corrección de potasio y magnesio; si el paciente se inestabiliza, desfibrilación.
Practica: ¿qué le corresponde a cada paciente?
Fibrilación auricular a 150 lpm, presión 78/50 mmHg y confusión de inicio reciente.
Trazo caótico sin complejos identificables, paciente sin pulso y sin respuesta.
Taquicardia regular angosta a 180 lpm, paciente consciente, presión 120/70 mmHg, sin dolor ni disnea.
Ondas en dientes de sierra a 300 con frecuencia ventricular de 150, paciente sudoroso, hipotenso y con disnea.
Complejos anchos que giran alrededor de la línea de base, potasio de 3.0 y QT largo. El paciente está consciente y con pulso.
Complejos anchos y regulares a 200 lpm, sin pulso palpable, paciente inconsciente.
6. Cuestionario del capítulo
Once preguntas sobre el sistema de conducción, la clasificación de las taquiarritmias, la valoración de estabilidad y el tratamiento eléctrico. Cada respuesta se explica, acierte o no, y la insignia del capítulo se entrega con 85% de aciertos.
Puedes resolverlo ahora mismo. Para que la calificación cuente en tu evolución e insignias, entra al portal de enfermería con tu sesión.
¿Dónde nace el impulso del ritmo sinusal normal y a qué frecuencia descarga?
Capítulo relacionado
Desequilibrio Hidroelectrolítico — Sodio, Potasio, Cloro, Calcio y Magnesio
El otro camino hacia las arritmias: potasio, calcio y magnesio altos o bajos, con su trazo característico.
Referencias y guías clínicas
AHA/ACC/HRS 2023, ACLS AHA 2020, ESC 2022 (arritmias ventriculares), ESC 2024 (fibrilación auricular), ISMP 2024 y las normas mexicanas NOM-004-SSA3 y NOM-022-SSA3.
Documento educativo para personal de enfermería. No sustituye el criterio médico. Las energías de cardioversión y desfibrilación pueden variar según el equipo: verificar el protocolo institucional y las indicaciones vigentes.
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Dr. Eliseo Ruiz Calleja
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